Prosjektnummer
900835
Menneskelige faktorer og rømming fra lakseoppdrettsanlegg
Prosjektet førte frem til helt konkrete forslag til hvordan ulike teknologiske løsninger kan og bør forbedres for å redusere risiko for rømming som følge av at driftsoperatør eller andre gjør feil. Ved å erkjenne at det vil forekomme feilhandlinger kan næringen, på samme måte som i flyindustrien og andre næringer, bygge systemene videre slik at det er flere barrierer før feil fører til rømming. Arbeidet har gitt nyttige og konkrete innspill til leverandører og andre om mulige nye løsninger.
Resultater (kort oppsummert)
Rømmingshendelser og nestenulykker kan tilskrives en kombinasjon av flere aspekter.
Rømmingshendelser og nestenulykker kan tilskrives en kombinasjon av flere aspekter.
Den gjennomførte spørreundersøkelsen avdekket følgende kritiske operasjoner:
• håndtering av not og bunnring
• avlusning
• operasjoner som involverer brønnbåt
Det internasjonale arbeidsmøtet avdekket at en ser nytten i å ha et samarbeid på tvers av forskjellige land, og det ønskes et fora for dette. Negativ omtale i et land påvirkere hele bransjens omdømme. Generelt kan årsakskategoriene for rapportering av rømming være internasjonalt standardisert og for å få bedre statistikk å jobbe ut i fra.
• håndtering av not og bunnring
• avlusning
• operasjoner som involverer brønnbåt
Det internasjonale arbeidsmøtet avdekket at en ser nytten i å ha et samarbeid på tvers av forskjellige land, og det ønskes et fora for dette. Negativ omtale i et land påvirkere hele bransjens omdømme. Generelt kan årsakskategoriene for rapportering av rømming være internasjonalt standardisert og for å få bedre statistikk å jobbe ut i fra.
Arbeidet har gitt konkrete innspill til utvikling av løsninger som kan bidra til å redusere faren for rømming fra oppdrettsanlegg som følge av menneskelig feilhandling. Det er sett på:
• avviksrapporteringssystem
• piktogram
• målinger og beslutningsstøtte
• notinnfesting
• avviksrapporteringssystem
• piktogram
• målinger og beslutningsstøtte
• notinnfesting
Å ha et levende avviksrapporteringssystem gjør det mulig å lære av tidligere hendelser og nesten-hendelser. Dette krever at selskapene bygger en kultur for å levere og lære av avvik på alle nivå i organisasjonen. Avvik må være lett å rapportere inn og den enkelte må oppleve at det “har noe for seg” å gjøre dette.
Piktogram kan introduseres for å forenkle kommunikasjon, både på merdkanten og i brukerhåndbøker. Piktogrammene skal være entydige og ikke skape forvirring, og må derfor utvikles for bransjen som helhet. Måling og beslutningsstøtte dreier seg om å gi operatørene objektiv kunnskap om faktiske forhold. Å innføre grenseverdier for når visse operasjoner bør gjennomføres og ikke, bidrar med sikkerhetsbarrierer og gir klare grenser for når operasjoner skal avbrytes.
Et robust notinnfeste er essensielt for å forhindre rømming. Dette er et produkt, som i likhet med andre produkter i bransjen, ikke er standardisert. Her er tanken ikke bare å gjøre produktet mer brukervennlig, men det er også et poeng at det skal være enklere for kollegaer å kontrollere hverandres arbeid og på denne måten introdusere en sikkerhetsbarriere i form av arbeidsteamet.
Løsningsforslagene som presenteres kan legges til grunn for næringens videre arbeid med å forebygge rømming.
-
Presentation: Escapes and “Human Failure”: The Atlantic Canadian Perspective
Kelly Cove Salmon. Presentation at the European Aquaculture Society’s Annual Conference in Trondheim Aug. 2013. By Michael Szemerda (VP Saltwater Production)
-
Presentation: Human Factors and containment of salmon in aquaculture installations
Marine Harvest Scotland/Marine Scotland. Presentation at the European Aquaculture Society’s Annual Conference in Trondheim Aug. 2013. By Steve Bracken (Marine Harvest Scotland) and Paul Haddon (Marine Scotland, Scottish Government).
-
Presentation: Human factors and escape of salmon from Norwegian sea-cage instalations
SINTEF Fishery and Aquaculture. Presentation at the European Aquaculture Society’s Annual Conference in Trondheim Aug. 2013. By Trine Thorvaldsen, Ingunn Marie Holmen, Helene Katrine Moe.
-
Presentaton: Irish Escape Incidents
Marine Institute, Ireland. Presentation at the European Aquaculture Society’s Annual Conference in Trondheim Aug. 2013. By Aland Drumm.
-
Rapport: AP5 Best practice design: Manual for utvikling av brukervennlig utstyr for havbruksbransjen
SINTEF Fiskeri og havbruk. Rapport A26121. September 2014. Av Helene K. Moe, Cecilie Salomonsen og Andreas Myskja Lien
-
Rapport: Godt sikkerhetsarbeid - eksempler fra ulike næringer
SINTEF Fiskeri og havbruk. Rapport A26675. 22. januar 2015. Av Ingunn Marie Holmen og Trine Thorvaldsen.
-
Rapport: Menneskelige faktorer og rømming fra lakseoppdrettsanlegg: Årsaksanalyser med fokus på menneskets rolle
SINTEF Fskeri og havbruk. SINTEF-rapport A2408. 21.03.2013. Av Trine Thorvaldsen, Ingunn Marie Holmen og Helene Katrine Moe.
-
Sluttrapport: Kunnskapsgrunnlag for utvikling av løsninger som reduserer faren for rømming fra lakseoppdrett
SINTEF Fiskeri og havbruk. Rapport A26754. 17. november 2014. Av Helene Katrine Moe, Trine Thorvaldsen, Andreas Lien og Andreas Bekkevoll.
FHFs handlingsplan for 2012 prioriterer samspillet menneske – teknologi, dvs. forskning for å komme frem til systemer der menneskelig feil ideelt sett ikke kan medføre rømming.
Forvaltning, forskning og næring har satt fokus på tekniske krav for oppdrettsanlegg. Basert på innsendte rømmingsmeldinger, ble det i 2010 konkludert med at introduksjonen av en forskrift og en teknisk standard for havbruksanlegg har ført til en reduksjon i antall rømt fisk, spesielt når det gjelder totalhavari av anlegg. Mange uhell i Norge som har endt med at fisk har rømt fra oppdrettsanlegg kan knyttes til det som omtales som “menneskelige feil”. Et eksempel på dette var da 175.000 laks rømte fra et anlegg på Hitra i februar 2011 på grunn av feilmontert utstyr. Et annet var en hendelse i april 2011, da 12.824 laks ble pumpet fra brønnbåt og ut i en merd med feilmontert not.
En gjennomgang av 8 rømmingstilfeller i 2006 viste at årsaken til rømmingen ofte er sammensatt og skyldes en kombinasjon av flere forhold. Driftsfeil ble oppgitt som medvirkende årsak ved 5 av 8 tilfeller. Det ble konkludert med at “et bedre fokus på hvordan teknologien skal brukes savnes, sammen med utvikling av teknologi som ikke kan brukes feil”.
Utfordringen med teknologien er blant annet at utstyr sertifiseres på komponentnivå, og at ulike leverandører ikke designer etter en standard mal. Dette fører til at tilgrensende komponenter ikke passer godt nok sammen og at utstyr kan brukes på flere måter. For eksempel kan både glidende og fast innfesting av bunnring benyttes ifølge leverandør. Det er et behov for å lage systemer som minker risiko for at man kan gjøre feil, og løsningene må standardiseres.
I tillegg til teknologien er også organisering av arbeidet en viktig faktor for sikkerhet mot rømming. En studie av rømming tilknyttet transport av levende fisk i oppdrettsnæringen fant fram til at “løfteoperasjoner som opplining, håndtering av lodd, overlining og bruk av kulelenke, har blitt rapportert som årsak til hull i not som har gitt fisken rømmingsmuligheter” og at “områdevis avlusning kan føre til større arbeidsbelastning, mer stress og større press for å arbeide i ugunstige forhold (mørkt, dårlig vær), som øker risiko for feilhandling”. Å følge gode retningslinjer for bemanning, og arbeids- og hviletid er nødvendig for at arbeiderne skal kunne opprettholde årvåkenhet og motorikk.
For å forhindre rømmingshendelser i fremtiden, er det et behov for å utvikle systemer der menneskelig feil ideelt sett ikke kan medføre rømming. Disse systemene må baseres på erfaringer fra tidligere ulykker, risikovurdering av kritiske operasjoner, samt erfaringer fra sikkerhetsstyring i andre bransjer, med fokus på hvordan arbeidet er organisert og tilrettelagt for arbeidstakerne. Ut fra dette kan det dannes et solid kunnskapsgrunnlag for utvikling av løsninger som forebygger rømmingsulykker som følge av menneskelige feil.
Forvaltning, forskning og næring har satt fokus på tekniske krav for oppdrettsanlegg. Basert på innsendte rømmingsmeldinger, ble det i 2010 konkludert med at introduksjonen av en forskrift og en teknisk standard for havbruksanlegg har ført til en reduksjon i antall rømt fisk, spesielt når det gjelder totalhavari av anlegg. Mange uhell i Norge som har endt med at fisk har rømt fra oppdrettsanlegg kan knyttes til det som omtales som “menneskelige feil”. Et eksempel på dette var da 175.000 laks rømte fra et anlegg på Hitra i februar 2011 på grunn av feilmontert utstyr. Et annet var en hendelse i april 2011, da 12.824 laks ble pumpet fra brønnbåt og ut i en merd med feilmontert not.
En gjennomgang av 8 rømmingstilfeller i 2006 viste at årsaken til rømmingen ofte er sammensatt og skyldes en kombinasjon av flere forhold. Driftsfeil ble oppgitt som medvirkende årsak ved 5 av 8 tilfeller. Det ble konkludert med at “et bedre fokus på hvordan teknologien skal brukes savnes, sammen med utvikling av teknologi som ikke kan brukes feil”.
Utfordringen med teknologien er blant annet at utstyr sertifiseres på komponentnivå, og at ulike leverandører ikke designer etter en standard mal. Dette fører til at tilgrensende komponenter ikke passer godt nok sammen og at utstyr kan brukes på flere måter. For eksempel kan både glidende og fast innfesting av bunnring benyttes ifølge leverandør. Det er et behov for å lage systemer som minker risiko for at man kan gjøre feil, og løsningene må standardiseres.
I tillegg til teknologien er også organisering av arbeidet en viktig faktor for sikkerhet mot rømming. En studie av rømming tilknyttet transport av levende fisk i oppdrettsnæringen fant fram til at “løfteoperasjoner som opplining, håndtering av lodd, overlining og bruk av kulelenke, har blitt rapportert som årsak til hull i not som har gitt fisken rømmingsmuligheter” og at “områdevis avlusning kan føre til større arbeidsbelastning, mer stress og større press for å arbeide i ugunstige forhold (mørkt, dårlig vær), som øker risiko for feilhandling”. Å følge gode retningslinjer for bemanning, og arbeids- og hviletid er nødvendig for at arbeiderne skal kunne opprettholde årvåkenhet og motorikk.
For å forhindre rømmingshendelser i fremtiden, er det et behov for å utvikle systemer der menneskelig feil ideelt sett ikke kan medføre rømming. Disse systemene må baseres på erfaringer fra tidligere ulykker, risikovurdering av kritiske operasjoner, samt erfaringer fra sikkerhetsstyring i andre bransjer, med fokus på hvordan arbeidet er organisert og tilrettelagt for arbeidstakerne. Ut fra dette kan det dannes et solid kunnskapsgrunnlag for utvikling av løsninger som forebygger rømmingsulykker som følge av menneskelige feil.
Å etablere et kunnskapsgrunnlag for utvikling av løsninger som forebygger rømmingsulykker som følge av menneskelige feil.
Delmål
1. Å identifisere årsaker til kjente rømmingsulykker med fokus på menneskets rolle i hendelsesforløpet.
2. Å identifisere arbeidsoperasjoner hvor menneskelige handlinger er kritiske for en sikker gjennomføring.
3. Å innhente erfaringer med sikkerhetsstyring i andre bransjer, og vurdere metoder, tiltak og systemer som er relevante for å unngå feilhandlinger i havbruksoperasjoner.
4. Å utveksle erfaringer med havbruksnæringen i andre lakseproduserende land.
5. Å beskrive en mønsterpraksisdesign (“best practice design”) for utvikling av fremtidige løsninger som reduserer faren for rømming som følge av menneskelig feilhandling.
6. Å etablere kunnskapsgrunnlag for setting av grenseverdier og utvikling av prosedyrer som reduserer risiko for rømming ved kritiske operasjoner.
7. Å utvikle konseptløsninger som tilrettelegger for godt samspill mellom menneske og teknologi og reduserer risiko for feilhandling.
1. Å identifisere årsaker til kjente rømmingsulykker med fokus på menneskets rolle i hendelsesforløpet.
2. Å identifisere arbeidsoperasjoner hvor menneskelige handlinger er kritiske for en sikker gjennomføring.
3. Å innhente erfaringer med sikkerhetsstyring i andre bransjer, og vurdere metoder, tiltak og systemer som er relevante for å unngå feilhandlinger i havbruksoperasjoner.
4. Å utveksle erfaringer med havbruksnæringen i andre lakseproduserende land.
5. Å beskrive en mønsterpraksisdesign (“best practice design”) for utvikling av fremtidige løsninger som reduserer faren for rømming som følge av menneskelig feilhandling.
6. Å etablere kunnskapsgrunnlag for setting av grenseverdier og utvikling av prosedyrer som reduserer risiko for rømming ved kritiske operasjoner.
7. Å utvikle konseptløsninger som tilrettelegger for godt samspill mellom menneske og teknologi og reduserer risiko for feilhandling.
Det forventes redusert rømming av laks. Det forventes også mindre stressbelastning på operatører på alle nivå i næringen fordi risiko for “feil” reduseres.
Prosjektet deles inn i tre faglige delprosjekt med til sammen 7 arbeidspakker (APer) og et administrativt delprosjekt.
Delprosjekt 1: Analyser av årsaksforhold og risiko; beste praksis for sikkerhetsstyring i andre bransjer
AP1. Analyser av årsaksforhold
Utvalgte rømmingsulykker etter 2009 gjennomgås med fokus på arbeidstakernes rolle og rammebetingelser i hendelsesforløpet (individfokus). Arbeidspakken vil også innhente informasjon om nestenulykker fra oppdrettselskapene, herunder erfaringer, kunnskap og læringshistorier som de enkelte selskap besitter.
AP2. Kritiske operasjoner
AP2. Kritiske operasjoner
Denne arbeidspakken har fokus på å identifisere arbeidsoperasjoner hvor menneskets handlinger, samhandling med teknologi og/eller andre mennesker er kritisk for sikker gjennomføring. Dette skal gjøres i dialog med et utvalg bedrifter, og operasjoner skal analyseres med mål å finne de forhold som fører til at mennesket blir en risikofaktor.
Resultatene fra arbeidspakke 1 og 2 skal danne utgangspunkt for et åpent arbeidsmøte med tema Hvordan skal operasjoner planlegges og gjennomføres for å redusere risikoen forbundet med den “menneskelige faktor”.
AP3. Mønsterpraksis (beste praksis) for sikkerhetsstyring i andre bransjer
Formålet med denne arbeidspakken er å studere krav til og praksis for sikkerhetsstyring i utvalgte bransjer for å finne eksempler på mønsterpraksis. Det skal gjennomføres en begrenset intervjurunde med tilsynsmyndighet, HMS-personell og arbeidstakere i noen selskap for sammenligning med status innen havbruksnæringen.
Oppdrettsselskapene har i dag ut fra interne behov etablert egne selskapsnormer i tillegg til myndighetskravene. Forholdet mellom disse, og grad av implementert praksis, vil også bli undersøkt (nåsituasjon). Det skal til slutt gjøres en overordnet sammenligning mellom nåsituasjonen i havbruk og de andre bransjene som skal studeres. Aktuelle branjer er flyindustrien, offshoreflåten, fiskeri, bygg og anlegg, men også andre kan bli valgt.
Oppdrettsselskapene har i dag ut fra interne behov etablert egne selskapsnormer i tillegg til myndighetskravene. Forholdet mellom disse, og grad av implementert praksis, vil også bli undersøkt (nåsituasjon). Det skal til slutt gjøres en overordnet sammenligning mellom nåsituasjonen i havbruk og de andre bransjene som skal studeres. Aktuelle branjer er flyindustrien, offshoreflåten, fiskeri, bygg og anlegg, men også andre kan bli valgt.
Delprosjekt 2: Internasjonal erfaringsutveksling
AP4. Internasjonalt arbeidsmøte
Det vil i prosjektet gjennomføres et arbeidsmøte med deltagelse fra sentrale lakseproduserende land.
Delprosjekt 3: Etablere kunnskapsgrunnlag for utvikling av prosedyrer og teknologi som reduserer faren for rømming som følge av menneskelig feilhandling
AP5. Mønsterpraksisdesign
I denne arbeidspakken er målet å utvikle en mønsterpraksisdesign, en manual med retningslinjer for utvikling av fremtidige produktløsninger som reduserer faren for rømming som følge av menneskelig feilhandling. Manualen vil være rettet mot leverandører til havbruksnæringen, og ta utgangspunkt i måten havbruk drives på i dag.
AP6. Grenseverdier og prosedyrer
Gjennom en integrert analyse av arbeidspakkene 1–4 vil det bli identifisert 2–3 flaskehalser når det gjelder prosedyrer og organisering av arbeidstakere i forbindelse med kritiske operasjoner som årsak til rømming. Absolutte begrensninger for mennesker og utstyr, for eksempel fysiologiske, vil bli vurdert. Det vil også pekes på parametre tidligere arbeidspakker har avdekket som kritiske og hvilke målinger som er viktige for å tolke eksisterende situasjon og øke kunnskapesgrunnlaget for om det er forsvarlig å gjennomføre operasjonene, og hvordan disse målingene vil gjøres.
AP7. Konseptløsninger
4–6 flaskehalser identifisert i prosjektet når det gjelder samspillet menneske–teknologi som årsak til rømming vil være utgangspunkt. For disse vil det utvikles konseptløsninger som kan tas videre og realiseres av industrien.
Følgende er planlagt:
• pressemelding ved oppstart for å gi kunnskap om prosjektets tema og hjelpe til å rekruttere deltagere til dybdeintervju (november 2012).
• vurdere behov for medieomtale når delprosjekt 1 og 2 er gjennomført (november 2013).
• presentasjoner for næringsorganisasjoner, kurs, etc. (på forespørsel).
• pressemelding ved prosjektavslutning.
• pressemelding ved prosjektavslutning.
Faglige leveranser
• tre fagrapporter
• ferdigstilt manus til en vitenskapelig artikkel
• en populærvitenskapelig artikkel.
-
Sluttrapport: Kunnskapsgrunnlag for utvikling av løsninger som reduserer faren for rømming fra lakseoppdrett
SINTEF Fiskeri og havbruk. Rapport A26754. 17. november 2014. Av Helene Katrine Moe, Trine Thorvaldsen, Andreas Lien og Andreas Bekkevoll.
Medieomtale
Avledet etter prosjektet: Doktorgrad skal bedre sikkerheten i havbruksnæringa
www.sintef.no
The escape of fish from Norwegian fish farms: Causes, risks and the influence of organisational aspects
www.sciencedirect.com
App skal gjere tryggingsarbeid enklare
salmongroup.no
Salmon escapes caused by human factors - What can salmon farmers from various countries learn from each other?
www.fishupdate.com
Tiden inne for internasjonalt rømmings-samarbeid
kyst.no